학적부 기재사항 정정신청서

< 작성요령 >

1. 성명 또는 생년월일은 변경된 정보(ex/새 이름, 새 생년월일)로 작성하기 바랍니다.

2. 청구인이 본인일 경우에는 ‘②정보주체의 인적사항’은 작성하지 않아도 됩니다.

3. ‘⓷정정청구의 내용’ 과 ‘④처리담당자의 확인 서명’은 작성하지 마시기 바랍니다.(처리부서에서 작성)

※붙임 : 주민등록초본(주민등록번호 전체 표기 및 개인정보 정정사항 표기된 초본) 1부

①청구인

(대리 신청인 경우,

대리인의 인적사항)

성       명

학     번

생 년 월 일

년      월     일

전 화 번 호

-        -

정보주체와의 관계

주       소

②발급대상의

인적사항

(본인일 경우 생략)

(대리 신청인 경우,

증명서 대상의 인적사항)

성       명

전화번호

-        -

생 년 월 일

년     월    일

주       소

③정정청구의

내      용

파 일 명 칭

열 람 일

년    월    일

정정할 항목

정정

내용

성명

변경전

변경후

주민등록번호

변경전

변경후

기타

변경전

변경후

④처리담당자의 확인 서명

※ 개인정보 수집·이용 동의

동아대학교 학사관리과에서는 공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제26조에 근거하여 개인정보를 수집 및 이용코자 하오니 동의해주시기 바랍니다.

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개인정보보호법에 따라 처리정보의 정정을 청구합니다.

년    월    일

확인

과(팀)장

청구인                        (서명)

동아대학교총장 귀하

정정필

담당