경 유 (창업휴학 확인)		담 당	팀(실)장	부학장	학 장	결재

복  학  취  소  원

소 속
학 번		성 명		생 년 월 일
현주소				연 락 처	자택
					핸드폰

위 본인은 아래와 같은 사유로 인하여 20  년    월   일자로 제출한 복학원을 취소하고자 하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

- 취소사유 :

- 첨    부 :

□ 개인정보 수집․이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
소속, 학번, 성명, 생년월일, 주소, 연락처	복학 취소	준영구

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 복학

취소처리에 제한을 받으실 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 민감정보 수집‧이용 동의 (※민감정보 기재 대상자만 작성)

(복학 취소사유)민감정보 항목	수집목적	보유기간
질병, 경제사정	복학 취소 처리	준영구

※ 민감정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 복학 취소처리에

제한을 받을 수 있습니다.

민감정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

20   년        월       일

본  인 :                □

학장 귀하

접수번호		전산입력일		전산처리자	인

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복학취소원 접수증

접수번호
대 학			학부(과)		학 번		성 명

위 학생의 복학취소원을 접수함.

년        월        일

학  장